By عبدالعزيزالعياضي101 - الثلاثاء ديسمبر 18, 2012 11:19 pm
- الثلاثاء ديسمبر 18, 2012 11:19 pm
#58580
بقلمخالد عبد الله النمر
الدكتور: خالد عبد الله النمر
من المفاهيم العامة التي يستحسن شرحها بالتفصيل لمرضى القلب واطلاع اهل المريض عليها.. هي هل يجب عمل قسطرة الشرايين لكل مريض مصاب بالجلطة القلبية؟ وذلك لأن الموضوع يتعلق بأحد الاعضاء الرئيسية لجسم الانسان التي تتعلق بحياته ونوعية تلك الحياة، والقسطرة ليست عملية من غير مضاعفات نهائيا، وان كانت نادرة، فينصح الطبيب بشرحها للمريض واهله.
ولنعرف تفاصيل الاجابة لذلك لا بد من معرفة المصطلحات التالية:
قسطرة الشرايين: هي عملية تجرى تحت التخدير الموضعي في أحد شرايين الحوض «CFA» حيث يمرر انبوب (قسطرة) الى الشريان الابهر ثم الى شرايين القلب، ويتم حقنها بصبغة وتصوير تلك الصبغة بجهاز اشعة اكس فتظهر صورة مجرى الدم داخل الشريان فقط، وليس جداره او تكلساته. ويتم تحريك جهاز الاشعة حول قلب المريض في اربع الى ست صور في الغالب لشرايين القلب اليسرى، ثم يتم تبديل ذلك الانبوب بإخراجه وادخال انبوب آخر لتصوير الشريان التاجي الايمن، في الغالب صورتين الى ثلاث صور. واخيرا يتم حقن صبغة داخل تجويف البطين الايسر لمعرفة اداء عضلة القلب، وبذلك تنتهي القسطرة الاستكشافية، اما العلاجية فيتم ادخال الدعامات داخل انبوب القسطرة الى مكان تضيق الشريان ويتم تركيبها هناك، وبذلك تنتهي القسطرة العلاجية.
جلطة القلب: هي في الغالب تظهر في شكل آلام تحدث في صدر المريض، وتكون شديدة ومصحوبة بتعرق وغثيان وفي بعضها اغماء، وفي حوالي 90% من الحالات يحدث تغير في تخطيط القلب. وذلك التشخيص مشروط بارتفاع في انزيمات القلب (ck) او جزء من بروتيناته مثل التروبونين TroponinsI خلال اربع ساعات من ابتداء الألم. وجلطة القلب الحادة تحدث في الغالبية العظمى بسبب تخثر الدم في احد شرايين القلب. ومن ناحية الاعراض هناك نوع من جلطات القلب يسمى «جلطات القلب الصامتة» وهي تحدث غالبا في مرضى السكر وكبار السن وتكتشف اما مصادفة عند فحص القلب، او من مضاعفاتها بأغماء او فشل في القلب او الوفاة المفاجئة (حماكم الله وايانا منها).
وهناك نوعان من الجلطات من الناحية العلاجية:
النوع الأول: (STEMI) وله تغيرات خاصة في تخطيط القلب، وذلك بارتفاع الوصلة الكهربائية بين نقطةS ونقطة T، وهو من أعلى درجات الطوارئ القلبية، حيث يجب ان يعطى المريض مذيبا للجلطةthrombolytic therapy خلال اثنتي عشرة ساعة، والافضل خلال ست ساعات، ويجب ألا يعطى نهائيا بعد اربع وعشرين ساعة من ابتداء الألم، وذلك بعد معرفة المريض وأهله فوائد المذيب ومخاطره، والخيارات الاخرى المتاحة وتوقيعه، او من ينوب عنه على ذلك. اما فتح الشريان مباشرة بالقسطرة القلبية فله شروط خاصة في المريض وشروط خاصة في من يجري تلك القسطرة، وكذلك للمركز الطبي الذي تجرى فيه تلك القسطرة، وتلك الشروط معروفة ومنشورة في موقع الجمعية الامريكية لأمراض القلب. ونسبة وفاة المريض بهذا النوع من الجلطات داخل المستشفيات تختلف من مستشفى إلى آخر، ومن بلد إلى آخر ولكنها اجمالا في حدود عشر بالمئة.
النوع الثاني: وهو نوع يشترك مع النوع الاول في كل الصفات، ما عدا ارتفاع الوصلة الكهربائية بين نقطة S ونقطة T في تخطيط القلب الكهربائي، ويعامل المريض مثل معاملة النوع الاول من مضادات الصفائح الدموية، مثل اعطاء الاسبرين ASA والبلافكس plavix ومضادات مستقبلات B3A2 لمن سيذهب للقسطرة، او خلال عمل القسطرة، ومضادات تخثر الدم مثل الهبارين heparin، ومضادات مستقبلات بيتا beta blocker في الاوعية الدموية، وموسعات الشرايين مثل النيتروجلسرين nitroglycerin، وادوية الكلسترول statins، واخيرا ادوية مضادات الانجيوتنسين ACEI، ولكن هذا النوع من الجلطات تحديدا لا يفيد فيه مذيبات الجلطات.
ما فائدة قسطرة الشرايين العلاجية؟
تعمل قسطرة الشرايين العلاجية، اما للتحكم بالآلام symptoms او لتحسين مستقبل هؤلاء المرضى من الناحية القلبية prognosis أي بمعنى تقليل احتمالية الوفاة القلبية المفاجئة وفشل القلب وجلطات القلب المستقبلية، والمحك الرئيسي في هذا الموضوع ليس مقدار تضيق الشريان التاجي، بقدر ما هو درجة تأثير ذلك التضيق في تروية عضلة القلب المغذي لها ذلك الشريان، التي يمكن قياسها بسهولة بتصوير القلب النووي، او بعمل قياس التروية خلال عمل القسطرة بجهاز FFR، وكون النسبة اقل من 75.
وبعد اسبوع من حدوث الجلطة او اقل من 80، خلال الأسبوع الأول من الجلطة، فإذا لم يثبت للمريض ولا للطبيب ان القسطرة ستحسن الاعراض التي يشتكي منها او تحسن معاناة المريض المستقبلية فليس هناك داع علمي لعمل القسطرة بعد الجلطة نهائيا.
ومن الأخطاء الشائعة في علاج جلطات القلب على مستوى العالم ان يتم عمل القسطرة ووضع دعامة في ذلك الشريان المصاب بالجلطة بعد فوات الأوان، بمعنى ان اغلب خلايا تلك المنطقة اصبحت تالفة non viable حيث لا فائدة ثابتة علميا من فتح ذلك الشريان واعادة تروية منطقة ثبت تلف اغلب خلاياها، حسب ما اوضحته دراسات مشهورة مثل OAT، ولذلك فإن التثبت من قبل المريض والطبيب على حد سواء، ووزن المنافع والمضار المحتملة والخيارات المتاحة قبل عمل القسطرة امر لا غنى عنه أطلاقا، ومن الطرائق التي انتشرت خلال السبع السنوات الماضية، هو اعطاء مذيب الجلطة او نصف جرعته ثم اخذ المريض مباشرة الى القسطرة بشكل روتيني خلال ساعتين facilitated وثبت علميا ان ضرر تلك الطريقة على المرضى اكثر من فائدتها المرجوة وبالتالي لا ينصح بها.
وفي المقابل يجب توضيح ان القسطرة لها دور مهم في انقاذ حياة مريض جلطة القلب اذا عملت في التوقيت المناسب للمريض المناسب.
ولا تجب القسطره للمريض المصاب بجلطة في القلب الا بدواعي معينة منها:
اولا: اذا كان مصابا بالصدمة القلبية shock مسببة انخفاض الضغط، ونسبة الوفيات فيها تتعدى 70%.
ثانيا: استمرار الألم (غالبا بسبب فشل مذيب الجلطة في اذابتها) او فشل عضلة القلب (بأعراض) او ضعفها (بدون أعراض) او الاغماء.
ثالثا: اذا كان الجهد الكهربائي بعد الجلطة وقبل خروج المريض ايجابيا او كان التصوير النووي للقلب يوضح نقصا شديدا في تروية المنطقة التي يغذيها ذلك الشريان المصاب بالجلطة، وان معظم خلايا تلك المنطقه المصابة بالجلطة مازال حيا VIABLE.
رابعا: اذا سبق أن اجرى المريض قسطرة علاجية لشرايين القلب او عملية القلب المفتوح.
خامسا: عدم انتظام الكهرباء او تسارع نبضات القلب البطيني او تغيرات ديناميكية في تخطيط القلب.
سادسا: مضاعفات خطيرة للجلطة مثل ثقب عضلة القلب الداخلي او ارتجاع حاد في الصمام المترالي.
الدكتور: خالد عبد الله النمر
من المفاهيم العامة التي يستحسن شرحها بالتفصيل لمرضى القلب واطلاع اهل المريض عليها.. هي هل يجب عمل قسطرة الشرايين لكل مريض مصاب بالجلطة القلبية؟ وذلك لأن الموضوع يتعلق بأحد الاعضاء الرئيسية لجسم الانسان التي تتعلق بحياته ونوعية تلك الحياة، والقسطرة ليست عملية من غير مضاعفات نهائيا، وان كانت نادرة، فينصح الطبيب بشرحها للمريض واهله.
ولنعرف تفاصيل الاجابة لذلك لا بد من معرفة المصطلحات التالية:
قسطرة الشرايين: هي عملية تجرى تحت التخدير الموضعي في أحد شرايين الحوض «CFA» حيث يمرر انبوب (قسطرة) الى الشريان الابهر ثم الى شرايين القلب، ويتم حقنها بصبغة وتصوير تلك الصبغة بجهاز اشعة اكس فتظهر صورة مجرى الدم داخل الشريان فقط، وليس جداره او تكلساته. ويتم تحريك جهاز الاشعة حول قلب المريض في اربع الى ست صور في الغالب لشرايين القلب اليسرى، ثم يتم تبديل ذلك الانبوب بإخراجه وادخال انبوب آخر لتصوير الشريان التاجي الايمن، في الغالب صورتين الى ثلاث صور. واخيرا يتم حقن صبغة داخل تجويف البطين الايسر لمعرفة اداء عضلة القلب، وبذلك تنتهي القسطرة الاستكشافية، اما العلاجية فيتم ادخال الدعامات داخل انبوب القسطرة الى مكان تضيق الشريان ويتم تركيبها هناك، وبذلك تنتهي القسطرة العلاجية.
جلطة القلب: هي في الغالب تظهر في شكل آلام تحدث في صدر المريض، وتكون شديدة ومصحوبة بتعرق وغثيان وفي بعضها اغماء، وفي حوالي 90% من الحالات يحدث تغير في تخطيط القلب. وذلك التشخيص مشروط بارتفاع في انزيمات القلب (ck) او جزء من بروتيناته مثل التروبونين TroponinsI خلال اربع ساعات من ابتداء الألم. وجلطة القلب الحادة تحدث في الغالبية العظمى بسبب تخثر الدم في احد شرايين القلب. ومن ناحية الاعراض هناك نوع من جلطات القلب يسمى «جلطات القلب الصامتة» وهي تحدث غالبا في مرضى السكر وكبار السن وتكتشف اما مصادفة عند فحص القلب، او من مضاعفاتها بأغماء او فشل في القلب او الوفاة المفاجئة (حماكم الله وايانا منها).
وهناك نوعان من الجلطات من الناحية العلاجية:
النوع الأول: (STEMI) وله تغيرات خاصة في تخطيط القلب، وذلك بارتفاع الوصلة الكهربائية بين نقطةS ونقطة T، وهو من أعلى درجات الطوارئ القلبية، حيث يجب ان يعطى المريض مذيبا للجلطةthrombolytic therapy خلال اثنتي عشرة ساعة، والافضل خلال ست ساعات، ويجب ألا يعطى نهائيا بعد اربع وعشرين ساعة من ابتداء الألم، وذلك بعد معرفة المريض وأهله فوائد المذيب ومخاطره، والخيارات الاخرى المتاحة وتوقيعه، او من ينوب عنه على ذلك. اما فتح الشريان مباشرة بالقسطرة القلبية فله شروط خاصة في المريض وشروط خاصة في من يجري تلك القسطرة، وكذلك للمركز الطبي الذي تجرى فيه تلك القسطرة، وتلك الشروط معروفة ومنشورة في موقع الجمعية الامريكية لأمراض القلب. ونسبة وفاة المريض بهذا النوع من الجلطات داخل المستشفيات تختلف من مستشفى إلى آخر، ومن بلد إلى آخر ولكنها اجمالا في حدود عشر بالمئة.
النوع الثاني: وهو نوع يشترك مع النوع الاول في كل الصفات، ما عدا ارتفاع الوصلة الكهربائية بين نقطة S ونقطة T في تخطيط القلب الكهربائي، ويعامل المريض مثل معاملة النوع الاول من مضادات الصفائح الدموية، مثل اعطاء الاسبرين ASA والبلافكس plavix ومضادات مستقبلات B3A2 لمن سيذهب للقسطرة، او خلال عمل القسطرة، ومضادات تخثر الدم مثل الهبارين heparin، ومضادات مستقبلات بيتا beta blocker في الاوعية الدموية، وموسعات الشرايين مثل النيتروجلسرين nitroglycerin، وادوية الكلسترول statins، واخيرا ادوية مضادات الانجيوتنسين ACEI، ولكن هذا النوع من الجلطات تحديدا لا يفيد فيه مذيبات الجلطات.
ما فائدة قسطرة الشرايين العلاجية؟
تعمل قسطرة الشرايين العلاجية، اما للتحكم بالآلام symptoms او لتحسين مستقبل هؤلاء المرضى من الناحية القلبية prognosis أي بمعنى تقليل احتمالية الوفاة القلبية المفاجئة وفشل القلب وجلطات القلب المستقبلية، والمحك الرئيسي في هذا الموضوع ليس مقدار تضيق الشريان التاجي، بقدر ما هو درجة تأثير ذلك التضيق في تروية عضلة القلب المغذي لها ذلك الشريان، التي يمكن قياسها بسهولة بتصوير القلب النووي، او بعمل قياس التروية خلال عمل القسطرة بجهاز FFR، وكون النسبة اقل من 75.
وبعد اسبوع من حدوث الجلطة او اقل من 80، خلال الأسبوع الأول من الجلطة، فإذا لم يثبت للمريض ولا للطبيب ان القسطرة ستحسن الاعراض التي يشتكي منها او تحسن معاناة المريض المستقبلية فليس هناك داع علمي لعمل القسطرة بعد الجلطة نهائيا.
ومن الأخطاء الشائعة في علاج جلطات القلب على مستوى العالم ان يتم عمل القسطرة ووضع دعامة في ذلك الشريان المصاب بالجلطة بعد فوات الأوان، بمعنى ان اغلب خلايا تلك المنطقة اصبحت تالفة non viable حيث لا فائدة ثابتة علميا من فتح ذلك الشريان واعادة تروية منطقة ثبت تلف اغلب خلاياها، حسب ما اوضحته دراسات مشهورة مثل OAT، ولذلك فإن التثبت من قبل المريض والطبيب على حد سواء، ووزن المنافع والمضار المحتملة والخيارات المتاحة قبل عمل القسطرة امر لا غنى عنه أطلاقا، ومن الطرائق التي انتشرت خلال السبع السنوات الماضية، هو اعطاء مذيب الجلطة او نصف جرعته ثم اخذ المريض مباشرة الى القسطرة بشكل روتيني خلال ساعتين facilitated وثبت علميا ان ضرر تلك الطريقة على المرضى اكثر من فائدتها المرجوة وبالتالي لا ينصح بها.
وفي المقابل يجب توضيح ان القسطرة لها دور مهم في انقاذ حياة مريض جلطة القلب اذا عملت في التوقيت المناسب للمريض المناسب.
ولا تجب القسطره للمريض المصاب بجلطة في القلب الا بدواعي معينة منها:
اولا: اذا كان مصابا بالصدمة القلبية shock مسببة انخفاض الضغط، ونسبة الوفيات فيها تتعدى 70%.
ثانيا: استمرار الألم (غالبا بسبب فشل مذيب الجلطة في اذابتها) او فشل عضلة القلب (بأعراض) او ضعفها (بدون أعراض) او الاغماء.
ثالثا: اذا كان الجهد الكهربائي بعد الجلطة وقبل خروج المريض ايجابيا او كان التصوير النووي للقلب يوضح نقصا شديدا في تروية المنطقة التي يغذيها ذلك الشريان المصاب بالجلطة، وان معظم خلايا تلك المنطقه المصابة بالجلطة مازال حيا VIABLE.
رابعا: اذا سبق أن اجرى المريض قسطرة علاجية لشرايين القلب او عملية القلب المفتوح.
خامسا: عدم انتظام الكهرباء او تسارع نبضات القلب البطيني او تغيرات ديناميكية في تخطيط القلب.
سادسا: مضاعفات خطيرة للجلطة مثل ثقب عضلة القلب الداخلي او ارتجاع حاد في الصمام المترالي.
